Presentazione della cartella infermieristica informatizzata

martedì 24 gennaio 2012

Nursing Minimum

What is the Nursing Minimum

The Nursing Minimum Data Set (NMDS) is a classification system which allows for the standardized collection of essential nursing data. The collected data are meant to provide an accurate description of the nursing process used when providing nursing care. The Nursing minimum is a standardized system of work that allows you to quickly find the problem of care, the intervention to be performed with the possibility of using measures to control the actual success of the intervention.

 

Part of  Nursing Minimum
nell'ASL 10

sabato 14 gennaio 2012

Come creare una cartella infermieristica informatizzata (folder computerized nursing) .



Introduzione

La tendenza sempre più diffusa ad organizzare le aziende ospedaliere in aree dipartimentali soddisfa
principalmente due esigenze: diminuire le spese concentrandole e rendendo più flessibile la gestione delle risorse umane. Per soddisfare queste esigenze è necessario creare un’ organizzazione tale da garantire e facilitare il passaggio delle varie figure professionali da un’area dipartimentale ad un’altra. A tal fine condizione essenziale e’ la creazione di strumenti condivisi e trasversali, tra i quali la cartella medico-infermieristica informatizzata.
La finalità di questo ragionamento è quella di dimostrare come sia importante in una nuova e moderna organizzazione sanitaria avere una cartella infermieristica che permetta di pianificare la specifica attività professionale. Un accurato lavoro di analisi e di riflessione sulle proprie attività quotidiane assieme all’individuazione delle specifiche competenze che distinguono l’attività di un infermiere che lavora in una realtà piuttosto che in un'altra, ha permesso di creare lo strumento, di valutare e valorizzare le performance organizzative e di attuare il percorso formativo mirato.
Tale percorso formativo ha accompagnato l’introduzione della cartella informatizzata nelle varie realtà,con la finalità di formare gli infermieri sulla pianificazione , la conoscenza dei modelli teorici, la capacità di raccogliere dati significativi, l’individuazione dei bisogni di salute e delle possibili risposte infermieristiche. Tra i principali obiettivi da raggiungere attraverso il percorso formativo vi sono:
-Capacità decisionale rispetto al piano assistenziale: l’infermiere deve saper individuare le priorità assistenziali, definire i criteri di valutazione sugli interventi coerenti con la situazione clinica, e decidere come, quali e quante risorse umane e materiali utilizzare.
-Capacità relazionali/educative nel condividere  il progetto assistenziale con il cliente: in un paziente che aderisce al piano assistenziale e/o terapeutico i risultati sono migliori.
-Conoscenza del nuovo sistema di pianificazione e della gestione della nuova cartella medico-infermieristica informatizzazione
La presenza nei docenti e nei discenti di infermieri rappresentanti sia della realtà ospedaliera che territoriale ha facilitato l’ omogeneizzazione del linguaggio ospedale- territorio al fine di poter migliorare la continuità assistenziale.

La cartella informatizzata

La cartella infermieristica informatizzata e’ costituita da un piano assistenziale, strumento che permette all’infermiere di progettare e realizzare la personalizzazione dell’assistenza : per garantirne validità scientifica deve essere orientato da un processo e da un modello concettuale preso a riferimento.
Il processo di nursing rappresenta “una guida predefinita ma flessibile alla pianificazione, attuazione e valutazione di un’assistenza efficace”. Il dinamismo e la ciclicità del processo permettono, attraverso la sua documentazione nel piano d’assistenza, di disporre di uno strumento di valutazione ,
pianificazione e confronto costante dei risultati ottenuti, favorendo la continuità, la qualità e la collaborazione all’interno dell’équipe in modo flessibile, ma organizzato.
Il nostro modello di riferimento e’ quello bifocale della Carpenito, con i modelli funzionali della Gordon nell’accertamento e l’utilizzo delle diagnosi Nanda.
E’ nel profilo professionale dell’infermiere (DM n° 739 del 1994) che viene sancita giuridicamente la responsabilità dell’infermiere: l’infermiere partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività, identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obbiettivi, pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico, garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche.

Il processo d’assistenza infermieristica e’ diviso in quattro fasi:
1)Accertamento
Analisi criterio d’attivazione
2)Pianificazione diagnosi
Definizione diagnosi
Identificazione fattore correlato
Identificazione obbiettivo
Identificazione NOC
Scelta interventi
3) Attuazione degli interventi
4) Valutazione risultato

Accertamento

Il gruppo di lavoro dell’ASL 10 ha lavorato al fine di creare accertamenti standard legati alla patologia: quando il medico inserisce la diagnosi d’ammissione in automatico si generano accertamenti che indagano sulle diagnosi infermieristiche più frequenti, questo al fine di poter concentrare maggiormente gli sforzi verso quei problemi assistenziali più comuni alle specifiche patologie. In letteratura (Carpenito) la diagnosi infermieristica è presente se sono presenti caratteristiche definenti, indizi che l’infermiere deve prendere in considerazione per formulare le sue diagnosi, quindi il ragionamento diagnostico è una forma di pensiero indiziario dove la preparazione e la soggettività hanno un gran peso. Per velocizzare l’accertamento e per uniformare i comportamenti, il gruppo cartella ha identificato un parametro sempre presente nella diagnosi chiamato criterio d’attivazione. L’infermiere eseguendo l’accertamento analizzerà i vari criteri d’attivazione, che si troveranno divisi per modelli: quando il criterio d’attivazione è alterato, in automatico la macchina segnala la diagnosi e fa scegliere se attivarla o non attivarla segnalandone il motivo. Quando la diagnosi è attivata, l’infermiere non deve che scegliere fattore correlato, obbiettivo ed intervento, dopodiche’ l’intervento scelto andrà in automatico nel piano d’attività giornaliero.
Fig.1 Accertamento infermieristico

Per capire meglio il criterio d’attivazione, caposaldo della nostra pianificazione, qui sopra visualizziamo una parte dell’accertamento infermieristico: quelli evidenziati in giallo sono i criteri d’attivazione divisi per modelli. Ad esempio nella nutrizione e metabolismo abbiamo la difficoltà alla deglutizione: se riteniamo che il paziente abbia difficoltà alla deglutizione non dobbiamo far altro che eseguire il Timed water swallow test e se questo è positivo si attiverà in automatico la diagnosi. Così nel modello dell’eliminazione: se un paziente non evacua da più di tre giorni si attiverà la diagnosi di stipsi, mentre se sono presenti più di tre scariche di feci liquide/die si attiverà la diagnosi di diarrea. Tutto questo succederà anche negli altri modelli per le altre diagnosi infermieristiche

2) Clinical Path
La clinical path è quello strumento che ci permette di gestire quegli interventi concordabili in anticipo fra le varie figure professionali. Nella nostra cartella, al momento dell’immissione della diagnosi medica, in automatico se ne genererà una mirata alla patologia ed i singoli interventi in automatico andranno nel nostro piano d’attività giornaliero.

 3) Aggiornamento infermieristico
Gli interventi che non generano dalle diagnosi infermieristiche e dalle clinical path devono essere scritti nell’aggiornamento: questi dati in automatico andranno nel diario infermieristico e nelle viste (elenco presenti in reparto con informazioni utili alla gestione dell’assistenza)








Fig. 3 Aggiornamento infermieristico
Nel riquadro giallo scriviamo i dati permanenti da evidenziare per i turni successivi, mentre in quello bianco riportiamo gli interventi in visione al turno successivo.

4.Piano d’attività giornaliero
In questo spazio abbiamo la possibilità di lavorare sugli interventi legati alle diagnosi infermieristiche e su quelli legati alle clinical path. L’infermiere ha tre possibilità: eseguire l’intervento, consigliarlo per il turno successivo o eventualmente lasciarlo in stand-bay.





 Fig. 5 Piano attività giornaliera

5) Diario infermieristico
Tutti gli interventi in automatico andranno nel diario infermieristico delle 24 ore, documento nel quale potremo vedere tutti gli interventi attuati divisi per giornata. La documentazione di tutto il processo di assistenza rappresenta, nella realtà odierna, il mezzo più adeguato affinchè la pianificazione del lavoro nelle unità operative segua percorsi di qualità e l’operare infermieristico possa essere misurato, valutato, confrontato e modificato nel perseguimento di principi quali efficacia, efficienza ed appropriatezza delle cure.

5)Rilevamenti
Questa pagina permette di inserire parametri vitali , manovre ed interventi eseguiti sul paziente, quelli legati a criteri d’attivazione alterati portano all’attivazione della diagnosi con conseguente generazione degli steep legati.
Il programma chiede se si conferma l’attivazione della diagnosi: se “si” si deve’ scegliere il fattore correlato, il NOC, l’obbiettivo e l’intervento.
I parametri inoltre hanno la possibilità di essere comparati o di essere valutati tramite un grafico

Icona per la visualizzazione dei rilevamenti
Scheda rilevamenti


6)Vista dei pazienti
Elenco dei pazienti presenti in reparto con tutti quei dati utili per la gestione :
questo strumento serve al cambio del turno oppure nella gestione delle attività quotidiane.

I dati visibili possono essere modificati in base alle esigenze delle varie realtà.
Fig 6 viste pazienti

Diagnosi infermieristiche attive
Lo strumento inoltre ci permette, tramite indicatori a ponte, un controllo della qualità della nostra assistenza, quanto vengono utilizzate le scale di valutazione e l’efficacia degli interventi legati alle diagnosi infermieristiche, un esempio per capire il sistema è come viene gestita la diagnosi infermieristica “rischio di lesione”.

Rischio lesione

1) Accertamento

 In giallo inizia analisi parametri per attivazione diagnosi infermieristica di alterazione dell'integrità cutanea o rischio di alterazione dell'integrità cutanea.
2) Scheda gestione lesione
Nella scheda gestione lesione trattiamo la lesione medicandola secondo protocolli aziendali e avvalendoci della professionalità delle nostre referenti aziendali. Inoltre gestiamo la richiesta di presidio antidecubito inviandola tramite email alla ditta fornitrice e fornendo i dati contemporaneamente al commerciale e alla referente lesioni.
Quindi la richiesta viene inviata alla dita fornitrice dei materassini, la quale al momento della lettura invierà un segnale di lettura all’operatore, il quale sarà sicuro della visione della richiesta, solita cosa per la disdetta del presidio.

3) Scheda analisi indicatori
Esempio di come è possibile vedere velocemente l'andamento della gestione delle nostre diagnosi, l'esempio fà vedere come velocementè si vede percentuale lesione ospedaliere e altri dati relativi.
Fig. 7 Accertamento con scala di Braden

Nella accertamento infermieristico compiliamo la scala di Braden, rispondiamo alla domanda se ha fattori di rischio e se ha lesioni, solo con una Braden inferiore a 13 o la presenza di una degli altri due fattori l’infermiere può aprire il rischio di lesione

8) Scheda cadute
Vi è la possibilità di quante sono le cadute per ospedale e per reparto.

Ogni diagnosi ha un sistema di indicatori che permette di valutare la qualità dei nostri interventi.
In merito al rischio lesioni noi possiamo vedere velocemente percentuale di lesioni insorte in ospedale per reparto e per presidio, percentuali di lesioni provenienti dal P.S., percentuali di lesioni trattate.
Abbiamo anche la possibilità di analizzare tutti quei dati legati all’appropriatezza della richiesta materassino tramite una query di ricerca.

10) Terapia ONLINE

La terapia è online, il medico prescrive il farmaco prendendolo da un data base, l’infermiere somministra cliccando Si se decide di somministrarlo e no motivando il motivo se non lo vuole.

Il vantaggio di questa soluzione è il risparmio di carta e che il medico può modificare la terapia quante volte vuole senza dover ristampare la terapia.


Fig. 10 terapia online
Al monitor rimane la terapia da somministrare, con un click si può inserire i parametri vitali e vedere la terapia somministrata. Le terapie in continuo rimangono sempre in visione.

11) Scheda analisi indicatori aziendali
Con questa scheda abbiamo la possibilità di controllare alcune scale di valutazione, con un semplice click in poco tempo possiamo capire la situazione di presidi e reparti, concentrando le nostre risorse nelle realtà più bisognose.

Conclusioni
In un ‘organizzazione sanitaria in cambiamento, alla ricerca di strumenti che permettano un miglioramento della produttività per non perdere qualità, in un contesto sociale sempre con meno risorse, è necessario creare strategie che diminuiscano il tempo che il professionista dedica alla burocrazia al fine di migliorare la qualita erogata. Il nostro gruppo ritiene che la cartella sia uno strumento che ci aiuti a perseguire questi obbiettivi.