Premessa
La cartella infermieristica informatizzata e’ costituita da un piano assistenziale, strumento che permette all’infermiere di progettare e realizzare la personalizzazione dell’assistenza e che per garantirne validità scientifica deve essere orientato da un processo e da un modello concettuale preso a riferimento.
Il processo di nursing rappresenta “una guida predefinita ma flessibile alla pianificazione, attuazione e valutazione di un’assistenza efficace”. Il dinamismo e la ciclicità del processo permettono, attraverso la sua documentazione nel piano d’assistenza, di disporre di uno strumento di valutazione , pianificazione costante e confronto dei risultati ottenuti favorendo la continuità, la qualità e la collaborazione all’interno dell’équipe in modo flessibile, ma organizzato.
Il nostro modello di riferimento e’ la revisione del modello concettuale della Gordon da parte della Carpenito.
E’ nel profilo professionale dell’infermiere (DM n° 739 del 1994) che viene sancita giuridicamente la responsabilità dell’infermiere: l’infermiere partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività, identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obbiettivi, pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico, garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche.
Il processo d’assistenza infermieristica e’ diviso in quattro fasi:
1) Accertamento
Analisi criterio d’attivazione
2) Pianificazione diagnosi
Definizione diagnosi
Identificazione fattore correlato
Identificazione obbiettivo
Identificazione NOC
Scelta interventi
3) Attuazione degli interventi
4) Valutazione
1) Accertamento
Il gruppo di lavoro dell’ASL 10 ha lavorato al fine di creare accertamenti standard legati alla patologia: quando il medico inserisce la diagnosi d’ammissione in automatico si generano accertamenti che indagano sulle diagnosi infermieristiche più frequenti, questo al fine di poter concentrare maggiormente gli sforzi verso quei problemi più comuni alle specifiche patologie. In letteratura (Carpenito) la diagnosi infermieristica è presente se sono presenti caratteristiche definenti, indizi che l’infermiere deve prendere in considerazione per formulare le sue diagnosi, quindi il ragionamento diagnostico è una forma di pensiero indiziario dove la preparazione e la soggettività hanno un gran peso. Per velocizzare l’accertamento e per uniformare i comportamenti, il gruppo cartella ha identificato un parametro sempre presente nella diagnosi chiamato criterio d’attivazione. L’infermiere eseguendo l’accertamento analizzerà i vari criteri d’attivazione, che si troveranno divisi per modelli: quando il criterio d’attivazione è alterato, in automatico la macchina segnala la diagnosi e fa scegliere se attivarla o non attivarla segnalandone il motivo. Quando la diagnosi è attivata, l’infermiere non deve che scegliere fattore correlato, obbiettivo ed intervento, dopodiche’ l’intervento scelto andrà in automatico nel piano d’attività giornaliero.
Per capire meglio il criterio d’attivazione, caposaldo della nostra pianificazione, qui sopra visualizziamo una parte dell’accertamento infermieristico: quelli evidenziati in giallo sono i criteri d’attivazione divisi per modelli. Ad esempio nella nutrizione e metabolismo abbiamo la difficoltà alla deglutizione: se riteniamo che il paziente abbia difficoltà alla deglutizione non dobbiamo far altro che eseguire il Timed water swallow test e se questo è positivo si attiverà in automatico la diagnosi. Così nel modello dell’eliminazione: se un paziente non evacua da più di tre giorni si attiverà la diagnosi di stipsi, mentre se sono presenti più di tre scariche di feci liquide/ die si attiverà la diagnosi di diarrea. Tutto questo succederà anche negli altri modelli per le altre diagnosi infermieristiche
2) Clinical Path
La clinical path è quello strumento che ci permette di gestire quegli interventi concordabili in anticipo fra le varie figure professionali. Nella nostra cartella, al momento dell’immissione della diagnosi medica, in automatico se ne genererà una mirata alla patologia ed i singoli interventi in automatico andranno nel nostro piano d’attività giornaliero.
3) Aggiornamento infermieristico
Gli interventi che non generano dalle diagnosi infermieristiche e dalle clinical path devono essere scritti nell’aggiornamento: questi dati in automatico andranno nel diario infermieristico e nelle viste (elenco presenti in reparto con informazioni utili alla gestione dell’assistenza)
4) Piano d’attività giornaliero
In questo spazio abbiamo la possibilità di lavorare sugli interventi legati alle diagnosi infermieristiche e su quelli legati alle clinical path. L’infermiere ha tre possibilità: eseguire l’intervento, consigliarlo per il turno successivo o eventualmente lasciarlo in stand-bay.
5) Diario infermieristico
Tutti gli interventi in automatico andranno nel diario infermieristico delle 24 ore, documento nel quale potremo vedere tutti gli interventi attuati divisi per giornata. La documentazione di tutto il processo di assistenza rappresenta, nella realtà odierna, il mezzo più adeguato affinchè la pianificazione del lavoro nelle unità operative segua percorsi di qualità e l’operare infermieristico possa essere misurato, valutato, confrontato e modificato nel perseguimento di principi quali efficacia, efficienza ed appropriatezza delle cure.
6) Rilevamenti
Questa pagina permette di inserire parametri vitali , manovre ed interventi eseguiti sul paziente, quelli legati a criteri d’attivazione alterati portano all’attivazione della diagnosi con conseguente generazione degli steep legati.
Il programma chiede se si conferma l’attivazione della diagnosi: se “si” si deve’ scegliere il fattore correlato, il NOC, l’obbiettivo e l’intervento.
I parametri inoltre hanno la possibilità di essere comparati o di essere valutati tramite un grafico
7) Vista dei pazienti
Elenco dei pazienti presenti in reparto con tutti quei dati utili per la gestione :
questo strumento serve al cambio del turno oppure nella gestione delle attività quotidiane.
I dati visibili possono essere modificati in base alle esigenze delle varie realtà.
La cartella infermieristica ha altri due parti molto importanti, una è il foglio degli esami dove noi possiamo trovare se l’esame è in corso o se è stato fatto è quindi visionarlo, l’altra è il foglio di dimissione infermieristica che ci garantisce una continuità con il territorio.
