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Artroscopia

Che cos’è l’artroscopia?
L'artroscopia è una tecnica chirurgica endoscopica (letteralmente "che guarda dentro"). Artroscopia, in particolare, significa "guardare nell'articolazione". Questa denominazione deriva dall'impiego di un sistema a fibre ottiche che permette, senza aprire l'articolazione, di guardarvi all'interno e di eseguire gesti chirurgici.

Quali sono gli strumenti impiegati?
Gli strumenti utilizzati in artroscopia sono tutti di piccole dimensioni, di calibro simile ad una matita da disegno, così da poter entrare nell'articolazione attraverso un'incisione non più lunga di un centimetro.
Lo strumento fondamentale, l'artroscopio, è un dispositivo che illumina l'interno dell'articolazione (attraverso un cavo a fibre ottiche collegato ad una sorgente luminosa) e nel contempo filma il contenuto mediante una micro-telecamera.
Le immagini catturate dall'artroscopio sono visualizzate in tempo reale su di un monitor, che è il vero "campo chirurgico". E' chiaro il motivo per cui l'artroscopia è considerata il prototipo di chirurgia a cielo chiuso.
Diversi sono gli strumenti impiegati in chirurgia artroscopica: qui sotto vediamo, da sinistra a destra, un palpatore (sorta di sostituto delle dita, utilizzato per saggiare la consistenza e la tensione dei tessuti), una pinza e un duckbill (strumento tagliente che "morde" il tessuto che si intende rimuovere, ad es. un frammento di menisco).

Quali interventi si possono eseguire in artroscopia?
Con il progredire delle tecniche, sempre più numerosi sono gli interventi chirurgici che è possibile portare a termine in artroscopia.
La chirurgia meniscale è sicuramente quella più comunemente praticata. Attraverso due soli accessi praticamente puntiformi è possibile eseguire la regolarizzazione di quasi tutte le lesioni del menisco interno o esterno. Nell'immagine seguente si può osservare come uno strumento simile a quello visto sopra rimuove un frammento meniscale instabile:


La chirurgia ricostruttiva del legamento crociato anteriore è un'altro intervento ormai divenuto routinario: in questo caso ai 2-3 accessi artroscopici va aggiunta un'incisione un poco più estesa nella sede di prelievo dell'innesto tendineo (che viene impiegato per sostituire il legamento lesionato).

Com'è il decorso post-operatorio?
Dopo intervento di regolarizzazione meniscale, se questa non è stata associata a sutura, è possibile camminare in carico completo da subito. Se l'intervento è stato particolarmente indaginoso, una protezione dal carico con 2 stampelle per 4-5 giorni può essere utile a scopo antalgico.
Dalla rapidità del recupero post-operatorio discende la possibilità di eseguire questa procedura in regime di day-surgery (ricovero al mattino e dimissione alla sera) o al massimo di one-night-surgery (ricovero al mattino e dimissione la mattina successiva).
Dopo poche settimane è possibile ritornare all'attività sportiva, previa un'adeguata preparazione.
La ricostruzione del legamento crociato anteriore ha tempi di degenza e recupero necessariamente più lunghi. La dimissione avviene solitamente 3-4 giorni dopo l'intervento, quando il paziente ha imparato a camminare con due stampelle senza difficoltà, flette il ginocchio a 90° e lo estende completamente.
Entro 2 mesi la gran parte dei pazienti è tornato ad una vita attiva normale, ma solo a 5 mesi è concesso il ritorno agli sport di contatto, previa un'adeguata preparazione.

Vi sono dei rischi?
La chirurgia artroscopica, essendo estremamente mini-invasiva, è gravata da un tasso di complicazioni nettamente inferiore rispetto alla chirurgia aperta.
Sebbene molte complicanze siano di riscontro davvero eccezionale, è bene però non dimenticarsi che in tutta la chirurgia dell'arto inferiore esiste un rischio, sia pure modesto, di sviluppare una flebite o una trombosi venosa. Per questo motivo gli adulti sono oggi routinariamente sottoposti ad una profilassi farmacologica.

Ecografia

L'ecografia o ecotomografia è un sistema di indagine diagnostica medica che non utilizza radiazioni ionizzanti, ma ultrasuoni e si basa sul principio dell'emissione di eco e della trasmissione delle onde ultrasonore. Questa tecnica è utilizzata routinariamente in ambito internistico, chirurgico e radiologico. Oggi infatti tale metodica viene considerata come esame di base o di filtro rispetto a tecniche di Imaging più complesse come TAC, imaging a risonanza magnetica, angiografia. L'ecografia è, in ogni caso, operatore-dipendente, poiché vengono richieste particolari doti di manualità e spirito di osservazione, oltre a cultura dell'immagine ed esperienza clinica.
Gli ultrasuoni utilizzati sono compresi tra 2 e 20 MHz. La frequenza è scelta tenendo in considerazione che frequenze maggiori hanno maggiore potere risolutivo dell'immagine, ma penetrano meno in profondità nel soggetto. Queste onde sono generate da un cristallo piezoceramico inserito in una sonda mantenuta a diretto contatto con la pelle del paziente con l'interposizione di un apposito gel (che elimina l'aria interposta tra sonda e cute del paziente, permettendo agli ultrasuoni di penetrare nel segmento anatomico esaminato); la stessa sonda è in grado di raccogliere il segnale di ritorno, che viene opportunamente elaborato da un computer e presentato su un monitor.
Variando l'apertura emittente della sonda, è possibile cambiare il cono di apertura degli ultrasuoni e quindi la profondità fino alla quale il fascio può considerarsi parallelo.
Stanno diventando normali le cosiddette sonde real-time, in cui gli ultrasuoni sono prodotti e raccolti in sequenza in direzioni diverse, tramite modulazioni meccaniche o elettroniche della sonda.
Quando l'onda raggiunge un punto di variazione dell'impedenza acustica, può essere riflessa, rifratta, diffusa, attenuata. La percentuale riflessa porta informazioni sulla differenza di impedenza tra i due tessuti ed è pari a:
Vista la grande differenza di impedenza tra un osso ed un tessuto, con l'ecografia non è possibile vedere dietro di esso. Zone di aria o gas (Z piccolo) fanno invece "ombra", per via di una riflessione totale.
Il tempo impiegato dall'onda per percorrere il percorso di andata, riflessione e ritorno viene fornito al computer, che calcola la profondità da cui è giunta l'eco; questo punto si riferisce ad una superficie di suddivisione tra tessuti.
Sostanzialmente un ecografo è costituito da tre parti:
una sonda che trasmette e riceve il segnale
un sistema elettronico che:
pilota il trasduttore
genera l'impulso di trasmissione
riceve l'eco di ritorno alla sonda
tratta il segnale ricevuto
un sistema di visualizzazione
//
Sistemi di scansione
I sistemi di scansione sono caratterizzati dal formato dell'immagine che a sua volta deriva dal trasduttore che si usa.
Scansione lineare

Sonda a scansione lineare
Formato dell'immagine rettangolare
Trasduttori lineari
Gruppi di elementi (da 5 o 6) facenti parte di una cortina di cristalli (da 64 a 200 o più) posti in maniera contigua, vengono eccitati in successione in maniera da formare una scansione lineare.
Scansione settoriale
Formato dell'immagine settoriale
Trasduttori settoriali meccanici a singolo cristallo, anulari, array.
Nel caso di un settoriale meccanico (singolo cristallo o anulare) la scansione viene data tramite un sistema di ingranaggi che fa oscillare il cristallo di un settore (normalmente 90°). Durante l'oscillazione il cristallo viene eccitato con una certa tempistica, in maniera da inviare gli impulsi ultrasonori, ricevere gli echi di ritorno e quindi permettere di creare l'immagine ultrasonoro all'interno del campo di vista.
Scansione convex
Formato dell'immagine a tronco di cono
Trasduttori convex
Nel caso di un trasduttore convex i cristalli vengono eccitati esattamente come nel trasduttore lineare, ma il campo di vista sarà a tronco di cono, dato che i cristalli sono posizionati su una superficie curva.
Modi di presentazione
Si possono ottenere diverse rappresentazioni delle strutture oggetto di esame a seconda delle elaborazioni effettuate sul segnale in output dalla sonda
Modo A (modulazione di ampiezza)
Ogni eco viene presentata come un picco la cui ampiezza corrisponde all'intensità dell'eco stessa.
Modo B (modulazione di luminosità)
Ogni eco viene presentata come un punto luminoso la cui tonalità di grigio è proporzionale all'intensità dell'eco.
Modo real-time
Le onde sono emesse e raccolte in direzioni diverse in sequenza, in modo da poter associare ad ogni istante una direzione. In questo modo è possibile avere un'immagine contemporaneamente su tutto il campo di osservazione. La maggior parte degli ecografi attuali opera in questo modo.
Modo M (motion scan)
È una rappresentazione in modo B, ma con la caratteristica aggiuntiva di essere cadenzata; viene utilizzata allo scopo di visualizzare sullo schermo in tempo reale la posizione variabile di un ostacolo attraverso l'eco da esso prodotta.
Amplificazione e compenso di profondità
Molto importante è il sistema di amplificazione degli echi ed il compenso di profondità.
Amplificazione
Gli echi ricevuti hanno un'ampiezza ridotta rispetto all'eco incidente. La tensione generata dal cristallo a seguito dell'eco di ritorno è molto bassa, deve essere quindi amplificata prima di essere inviata ai sistemi di elaborazione e quindi di presentazione.
Compenso di profondità
A causa dell'attenuazione degli ultrasuoni nel tessuto umano (1 dB/cm/MHz) gli echi provenienti da strutture distali saranno di minor ampiezza rispetto a quelli provenienti da strutture similari ma prossimali. Per compensare ciò è necessario amplificare maggiormente gli echi lontani rispetto a quelli più vicini. Ciò viene svolto da un amplificatore dove il guadagno aumenta in funzione del tempo (T.G.C. Time Gain Compensation) cioè in funzione della profondità di penetrazione.
Modo Doppler
Quando un'onda è riflessa su un oggetto in movimento, la parte riflessa cambia la propria frequenza in funzione della velocità dell'oggetto (effetto Doppler). L'ammontare del cambiamento della frequenza dipende dalla velocità del bersaglio.

Doppler shift (Variazione di frequenza)
f0 = Frequenza onda incidente
C = Velocità di propagazione del suono nel tessuto umano (1540 m/sec)
V = Velocità di bersaglio
Θ = Angolo di incidenza del fascio ultrasonoro con il bersaglio.
Il computer dell'ecografo, conoscendo la differenza di frequenza, può calcolare la velocità del mezzo su cui l'onda si è riflessa, mentre la profondità è nota dal tempo impiegato. L'informazione della velocità è presentata a monitor con codifica a colori (normalmente rosso e blu) a seconda se si tratti di velocità in avvicinamento o in allontanamento; l'intensità del colore è questa volta legata alla frequenza dell'onda di ritorno. Uso tipico è lo studio vascolare (flussometro).

Color Doppler di una Carotide
Sono possibili due modi interpretativi: Color Doppler (si hanno informazioni sulla velocità media del mezzo - adatto per un volume di studio ampio) e Gated Doppler (si ottiene lo spettro di tutte le velocità presenti nel mezzo, con la loro importanza - adatto per uno studio su un particolare).
Nella modalità Doppler, il sistema fornisce normalmente anche un segnale udibile che simula il flusso del sangue; si tratta comunque di un segnale virtuale che non esiste, utilizzato solo per comodità (si può conoscere quanto riprodotto sul monitor anche senza guardarlo).
Le immagini ecografiche sono a bassa risoluzione (tipico 256x256 ad 8 bit/pixel. Normalmente, il radiologo effettua la diagnosi direttamente sul monitor, passando alla stampa solo per documentazione.
Modo 3D

L'evoluzione più recente è rappresentata dalla tecnica tridimensionale, la quale, a differenza della classica immagine bidimensionale, è basata sull'acquisizione, mediante apposita sonda, di un "volume" di tessuto esaminato. Il volume da studiare viene acquisito e digitalizzato in frazioni di secondo, dopo di che può essere successivamente esaminato sia in bidimensionale, con l'esame di infinite "fette" del campione (sui tre assi x, y e z), oppure in rappresentazione volumetrica, con l'esame del tessuto o dell'organo da studiare, il quale appare sul monitor come un solido che può essere fatto ruotare sui tre assi. In tal modo si evidenzia con particolare chiarezza il suo reale aspetto nelle tre dimensioni. Con la metodica "real time", si aggiunge a tutto ciò l'effetto "movimento", per esempio il feto che si muove nel liquido amniotico.
Utilizzi
Quest'analisi strumentale serve per analizzare e verificare la presenza di alcune patologie a seconda degli strumenti utilizzati:
Eco doppler per i vasi epiaortici:
Stenosi
Placche
Ulcerazioni
Dissecazioni
Doppler transcranico:
Vasospasmo (aneurisma)
Occlusione vasale (aterosclerosi)

Cistoscopia

La cistoscopia, o cistouretroscopia, è una procedura diagnostica, effettuata solitamente da un urologo, che permette la visualizzazione della parte interna delle base vie urinarie (uretra, prostata, collo della vescica e vescica). La cistoscopia è indicata per la diagnosi delle malattie delle base vie urinarie e della prostata. Durante questa procedura un cistoscopio (un sottile strumento a forma di tubo con al suo interno un’ ottica collegata ad una telecamera ed a una fonte luminosa) è inserito nella vescica tramite l’ uretra (il condotto che trasporta l'urina).
cistoscopio rigido
La cistoscopia può essere usata per valutare e diagnosticare le seguenti patologie: • Tumore della vescica • Sangue nell'urina (ematuria) • Dolore pelvico cronico • Infezioni dell'apparato urinario recidivanti • Cistite interstiziale • Minzione dolorosa • Ritenzione urinaria (dovuta ,per esempio,alla prostata ingrandita [IPB], restringimento dell' uretra [stenosi]) • Incontinenza urinaria o vescica iperattiva • Calcolosi urinaria Inoltre l’ urologo utilizza la cistoscopia per valutare anomalie del rivestimento dell'apparato urinario quali : • Diverticoli (estroflessioni della mucosa) • Uretere ectopico (dislocato) • Fistola (comunicazione anomala tra la vescica e altri organi) • Trabecolazioni (ipertrofia del tessuto muscolare) • Tumori • Ureterocele (dilatazione dell'estremità inferiore del uretere) Procedura La cistoscopia può essere effettuata in ambulatorio in anestesia locale o in una sala operatoria col paziente sedato, in anestesia regionale o generale. Prima di essere sottoposti ad una cistoscopia, i pazienti devono comunicare se assumono farmaci anticoagulanti(per esempio aspirina, antinfiammatori o warfarin [Coumadin®]). I pazienti devono digiunare a partire da almeno 4 ore prima della procedura se andranno sottoposti ad anestesia regionale o generale. Per l’ anestesia locale un comune anestetico (per esempio, lidocaina)viene iniettato nell’ uretra prima della procedura. Durante la cistoscopia, il cistoscopio, flessibile o rigido, è inserito lentamente nella vescica attraverso l’ uretra. Una telecamera può essere collegata al cistoscopio al fine di trasmettere le immagini su un monitor. L’ urologo esamina l’ uretra ed introduce un liquido sterile (per esempio acqua distillata) nella vescica per migliorare la visione. Mentre la vescica si riempie, il paziente può avvertire uno fastidioso stimolo di urinare. L’ urologo può introdurre alcuni strumenti supplementari attraverso il cistoscopio per effettuare procedure quali rimozione di calcoli, biopsie della vescica,resezioni di un tumore e cauterizzazioni (applicazione di una piccola carica elettrica per bloccare una emorragia). In alcuni casi, l’ urologo utilizza un altro strumento denominato ureteroscopio, molto simile al cistoscopio, per visualizzare l’ uretere (il condotto che trasporta l'urina dal rene alla vescica). Questa procedura, che è denominata ureteroscopia, può essere eseguita per diagnosticare e trattare i calcoli delle alte vie urinarie. L’ ureteroscopia è effettuato solitamente sotto anestesia regionale o generale. La cistoscopia ha solitamente una durata di alcuni minuti. Il tempo di esecuzione della metodica può prolungarsi se si eseguono altre procedure quali la rimozione di un calcolo o un prelievo bioptico. Dopo la procedura può essere posizionato un catetere vescicale. Gli effetti collaterali più comuni sono una sensazione di bruciore durante la minzione e il sangue nelle urine (ematuria) che possono durare da poche ore ad alcuni giorni. Se viene impiegata una anestesia locale i pazienti possono andare a casa subito dopo la procedura, in caso di anestesia regionale o generale è necessario un periodo di osservazione (solitamente 1 - 4 ore). Le complicanze sono raramente serie e possono includere le seguenti: • Reazione avversa all’ anestesia • Emorragia • Formazione di tessuto cicatriziale che può provocare il restringimento dell’ uretra (stenosi) • Infezione (febbre, brividi, dolore severo, vomito) • Rottura o perforazione dell’ uretra, della vescica o dell’ uretere • Dolore o rigonfiamento testicolare (indice di infezione) • Ritenzione urinaria (impossibilità ad urinare), solitamente come conseguenza di una eccessiva distensione della vescica o dell'anestesia

Urografia

L'urografia è un esame radiologico contrastografico che consente l'esplorazione e lo studio delle varie sezioni dell'apparato urinario.
L'indagine si basa sull'eliminazione, attraverso l'emuntorio renale, di mezzi di contrasto iodati che sono in grado di opacizzare l'urina e quindi rendere visibile sul radiogramma le cavità naturali deputate alla sua eliminazione: bacinetto renale, uretere, vescica urinaria. L'urografia consente un'esplorazione sia morfologica che funzionale:
Morfologica, poiché fornisce una fedele visualizzazione dei reni e dell'apparato escretore;
Funzionale, in quanto offre precise informazioni sull'attività depuratrice dei reni.
Preparazione all'esame
· Per evidenziare situazioni di rischio, vengono preliminarmente eseguiti i seguenti controlli: elettrocardiogramma, azotemia, glicemia, creatininemia, protidogramma elettroforetico. È indispensabile una buona pulizia intestinale, ottenuta con dieta a base di alimenti poveri di scorie nei giorni precedenti all'esame, con uso di purgante e clismi di pulizia il giorno precedente, e con un digiuno da almeno 8 ore prima dell'esame.

Lo svolgimento dell'esame
I mezzi di contrasto utilizzati sono composti organici idrosolubili triodati che vengono iniettati per via endovenosa o per infusione lenta. Dopo l'iniezione del mezzo di contrasto si eseguono radiogrammi seriati:
il primo a 2-3 minuti dall'iniezione o dal termine dell'infusione;
gli altri a 10, 15, 30 e 45 minuti dal primo, ed anche più tardivamente in alcuni casi particolari.
Un'indagine correttamente eseguita deve consentire l'esplorazione e lo studio di reni, bacinetto renale, ureteri e vescica. Quest'ultima deve essere esaminata in condizioni di completo riempimento e, successivamente, dopo la minzione. Nel sospetto di una ptosi renale sarà opportuno eseguire un radiogramma in posizione eretta, che consentirà una documentazione maggiormente precisa sul grado di ptosi
Impieghi
L'urografia permette quindi di visualizzare e studiare le varie sezioni dell'apparato escretore dell'urina: calici renali, ampolle, ureteri, vescica. Di ognuna di queste sezioni si potranno valutare la forma, la sede, le dimensioni, il decorso (per gli ureteri), l'aspetto delle pareti. Oltre a questi rilievi morfologici, si possono reperire numerose informazioni di tipo funzionale come la comparsa, durata e simmetria dell'eliminazione, l'intensità e l'omogeneità dell'opacizzazione, la motilità delle varie sezioni (pelvi, ureteri, vescica).
Tutti questi dati consentono una valutazione precisa della funzione del rene e dei vari tratti dell'apparato escretore. L'urografia è l'esame di prima scelta in tutte le affezioni dell'apparato urinario quali:
infiammazioni
malformazioni
calcolosi
tumori
traumi
Controindicazioni
Le controindicazioni sono limitate a: iperazotemia elevata, cardiopatie gravi, mieloma. L'uso di mezzi di contrasto iodati può raramente causare intolleranza su base allergica, con nausea, vomito, prurito, senso di malessere generalizzato, eruzioni cutanee, tosse, collassi, ma quasi sempre di lieve entità e comunque ben rispondenti alle misure terapeutiche

Cistografia
CHE COSA E’?La cistografia è l’esame radiologico per lo studio del basso apparato escretore (vescica e uretra). Prevede l’utilizzo di un mezzo di contrasto iodato idrosolubile con il quale viene riempita la vescica che così diventa visibile nei radiogrammi. Vengono acquisiti radiogrammi nel corso del riempimento retrogrado (Cistografia retrograda) e nella successiva fase di svuotamento (Cistografia minzionale).L’esame può essere eseguito in contemporanea con un esame urodinamico alla presenza di un radiologo e di un urologo e in tal caso si parla di esame videourodinamico. La durata media dell’esame è di circa 40 minuti.
PERCHE’ SI FA?Le principali indicazioni sono:- Sospetto clinico di reflusso vescico-renale sia in campo pediatrico che nella popolazione adulta.- Incontinenza urinaria sia nel caso di incontinenza da sforzo che di incontinenza urgenza o in alcuni casi di incontinenza post-chirurgica.- Difficoltà minzionali
COME SI SVOLGE?Con la sola eccezione dell’esame videourodinamico l’esame comincia a vescica vuota con successivo riempimento con il mezzo di contrasto fino al raggiungimento della capacità vescicale massima (400-500 ml nell’adulto).Le modalità di esecuzione dell’esame e l’acquisizione ed il numero dei radiogrammi varia in base al quesito clinico ed ai reperti riscontrati nel corso dell’esame. L’esame è eseguito direttamente dal medico radiologo.
DISAGIL’esame non è doloroso. Può essere lievemente fastidiosa la fase iniziale di posizionamento del catetere (nelle donne l’apice è in vescica, nell’uomo nel tratto terminale dell’uretra).
CHI INTERPRETA I RISULTATI?Lo stesso medico radiologo che esegue materialmente l’esame, interpreta i radiogrammi ottenuti e stila il referto che viene consegnato al paziente congiuntamente alla documentazione radiografica.LIMITAZIONI ALLA CISTOGRAFIA Lo stato di gravidanza rappresenta l’unica controindicazione all’esame. Eventuali allergie al mezzo di contrasto vanno comunicate al medico prima di sottoporsi all’esame: le reazioni avverse, benché molto più rare rispetto ad esami che prevedano altre vie di somministrazione, sono possibili anche nel corso di una cistografia